> **Referência**: Stuard S et al. Medication Dosing in Online Hemodiafiltration – Clinical Considerations. CJASN, 2026 [[link](https://journals.lww.com/cjasn/citation/9900/medication_dosing_in_online_hemodiafiltration_.833.aspx)]
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**Caso clínico**
Você está acompanhando um paciente de 65 anos, anúrico, em diálise três vezes por semana, que realiza hemodiafiltração de alto volume. Ele chega com febre e calafrios, levantando forte suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter.
A equipe inicia vancomicina empírica, utilizando o protocolo habitual do serviço:
- • 1 g durante a última hora da diálise
- • 500 mg após cada sessão subsequente
-
As hemoculturas confirmam MRSA, mas algo chama atenção: o paciente continua febril após duas sessões de diálise.
A equipe decide então dosar a vancomicina antes da sessão seguinte.
Resultado: 9,4 mg/L.
Bem abaixo do alvo terapêutico.
**Surge então a pergunta:**
Será que estamos subdosando medicamentos em pacientes que fazem hemodiafiltração?? Você já teve essa dúvida?
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## **Por que a hemodiafiltração muda o clearance de medicamentos?**
A hemodiafiltração combina dois mecanismos de depuração:
- • difusão, como na hemodiálise convencional
- • convecção, que remove solutos por arraste com o ultrafiltrado
Esse componente convectivo aumenta a remoção de diversas moléculas, especialmente aquelas de peso molecular intermediário.
E isso inclui vários medicamentos.
Ou seja, usar protocolos baseados em hemodiálise convencional pode resultar em subexposição terapêutica quando o paciente está em hemodiafiltração.
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## **Quais características da droga aumentam a remoção na HDF?**
Algumas propriedades farmacocinéticas ajudam a prever o comportamento do medicamento.
**Peso molecular:**
Moléculas pequenas ou intermediárias são mais facilmente removidas.
A vancomicina, por exemplo, tem peso molecular de cerca de 1449 Da, exatamente na faixa em que a remoção pela hemodiafiltração se torna relevante.
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**Ligação proteica**
Apenas a fração livre do medicamento pode ser removida.
Quanto menor a ligação proteica, maior o potencial de depuração extracorpórea.
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**Volume de distribuição**
Medicamentos com volume de distribuição pequeno permanecem mais no compartimento intravascular.
Isso facilita a remoção durante a diálise.
Já drogas com grande distribuição tecidual tendem a ser menos removidas.
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**A prescrição da diálise também influencia**
Outro ponto importante: a própria prescrição da hemodiafiltração altera a remoção do medicamento.
Alguns fatores fazem grande diferença:
- • volume convectivo
- • modo de substituição (pós-diluição remove mais)
- • fluxo sanguíneo
- • fluxo de dialisato
- • tempo de sessão
- • frequência da diálise
Quanto maior o volume convectivo, maior a remoção de solutos — inclusive medicamentos.
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## **O que foi feito no caso?**
A equipe percebeu que estava utilizando um esquema de dose baseado em hemodiálise convencional, e não em hemodiafiltração.
A vancomicina foi então ajustada para:
- • 1750 mg durante a última hora da sessão
- • 750 mg nas sessões subsequentes
Além disso, foi iniciada monitorização precoce dos níveis.
O próximo nível pré-diálise veio 17,8 mg/L, agora dentro da faixa terapêutica.
Pouco depois, o paciente apresentou melhora clínica e as hemoculturas negativaram.
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## Como aplicar isso na prática?
O artigo sugere um raciocínio simples para prescrever medicamentos em pacientes em hemodiafiltração.
**Primeiro, avaliar a farmacocinética da droga**:
- • peso molecular
- • ligação proteica
- • volume de distribuição
- • via de eliminação
-
**Depois, revisar a prescrição da hemodiafiltração**:
- • volume convectivo
- • tempo da sessão
- • frequência
- • tipo de membrana
A partir daí, estimar o risco de remoção do medicamento.
Se houver chance significativa de depuração, algumas estratégias ajudam:
- • preferir administrar o medicamento no final da sessão ou após a diálise
- • considerar doses de ataque maiores
- • ajustar dose ou intervalo de manutenção
- • utilizar monitorização terapêutica quando disponível
**Figura 1**. Comparação esquemática da depuração da vancomicina durante hemodiálise de alto fluxo versus hemodiafiltração online em pós-diluição de alto volume (HVHDF).
A HVHDF aumenta a remoção extracorpórea de vancomicina devido à adição do componente convectivo. Assim, esquemas de dose baseados em hemodiálise podem resultar em subexposição ao medicamento em pacientes tratados com HVHDF, destacando a necessidade de ajustes de dose específicos para essa modalidade e monitorização terapêutica precoce dos níveis.
**Abreviações**:
HVHDF = hemodiafiltração de alto volume PM = peso molecular LP = ligação proteica
TDM = monitorização terapêutica de medicamentos Vd = volume de distribuição
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## Mensagem final do NefroAtual
À medida que a hemodiafiltração ganha espaço no mundo, um detalhe precisa entrar no nosso radar:
- Não basta mudar a modalidade dialítica — precisamos adaptar também a forma de prescrever medicamentos! Principalmente nos paceintes grave em que podemos cair no risco de realizar doses subterapeuticas
- Protocolos de dose baseados em hemodiálise podem não funcionar bem na hemodiafiltração, levando a subdosagem e falha terapêutica.
E isso vale não apenas para vancomicina, mas também para anticoagulantes, anticonvulsivantes, antibióticos e imunossupressores.
Resistência a diuréticos na insuficiência cardíaca: aumentar o diurético de alça ou associar tiazídico?
O paciente está congesto? O que realmente ajuda na prática?
